MALARIA, SU IMPACTO EN VENEZUELA, PARÁSITOS Y VECTORES, EL FENÓMENO DE LA RESISTENCIA Y DESARROLLO DE NUEVAS DROGAS
Discurso de orden con motivo de la incorporación como Individuo de Número de la Academia de Mérida, Sillón 24
Por: Dr. Alfredo Usubillaga del Hierro
Es para mi un honor haber sido elegido para ocupar el sillón 24, que pertenecía al apreciado amigo Alberto Serra Vals, extraordinario Ingeniero y Tecnólogo, un soñador cuyo sueño dorado era dotar a Mérida de un tren electro magnético. Un sueño que no se pudo realizar porque no fue posible obtener el apoyo del Estado Venezolano. Lo cual es lamentable, porque la idea de Serra Vals era construir los trenes en Mérida, iniciativa que hubiera convertido a esta ciudad en un polo de desarrollo científico y tecnológico de primera línea.
El dia de hoy me voy a permitir hablar de la malaria, una enfermedad que había sido erradicada en Venezuela, pero que en la actualidad ha vuelto a ser un problema de salud. Para tratar este asunto es conveniente mencionar que a principios del siglo pasado la principal causa de letalidad en Venezuela era el paludismo, que afectaba anualmente a medio millón de venezolanos, cifra que el año 1916 subió a un millón, debido a que se desató una epidemia. En el continente americano, probablemente Venezuela era el país más azotado por la malaria, debido a que la mayor parte de la población habitaba en zonas palúdicas. El progreso que experimenta Venezuela a partir de 1936, está ligado a la creación del Ministerio de Sanidad. La lucha antimalárica fue conducida por Arnoldo Gabaldón, quien mediante ingeniería sanitaria, principalmente obras de drenaje, libra del flagelo a ciudades y pueblos. La aplicación del DDT, disponible a partir de 1945, en todas las viviendas de las zonas maláricas, evita que los zancudos infecten a la población. Para el año 1961 el 80% del territorio nacional estaba libre de paludismo y Venezuela era el país tropical que mayor éxito había logrado en la lucha contra la malaria. La organización sanitaria desarrollada en Venezuela alcanzó prestigio internacional y sus expertos eran solicitados por la Organización Mundial de la salud.
Lamentablemente el panorama sanitario ha retrocedido últimamente. Se estima que unos ciento cinco mil venezolanos fueron víctimas del paludismo durante el año 2016., pero lo preocupante, según la Red Defendamos la Epidemiología, es que el número de palúdicos sobrepasó los 400.000 el año 2017. Ante esta situación he considerado conveniente ilustrar a los distinguidos colegas académicos sobre esta enfermedad.
La malaria o paludismo es una enfermedad infecciosa causada por protozoarios del género Plasmodium. Afecta a la humanidad probablemente desde hace miles de años y es una de las enfermedades que mayores daños causa en las zonas tropicales. Se calcula que afecta a más de 300 millones de personas y anualmente provoca la muerte de 1.5 a 3 millones de seres humanos, especialmente niños menores de cinco años y mujeres embarazadas. Un 90% de los casos y la mayoría de las muertes ocurren en Africa, aunque la malaria es también un flagelo en el Sureste de Asia y en América tropical.
Esta enfermedad es causada por cuatro especies de Plasmodium y es trasmitida por la picada de mosquitos hembra infectados, que necesitan alimentarse de sangre para poder reproducirse. Las cuatro especies de Plasmodium que son responsables de causar la malaria a los humanos y cuya forma de actuar es ligeramente distinta para cada especie, son : Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax , Plasmodium ovale y Plasmodium malariae. Los causantes del 95% de todas las infecciones de malaria, son P. falciparum y P. vivax, sin embargo casi todos los casos fatales son producidos por el P. falciparum. Estudios recientes realizados en los genes de protozoarios afines al Plasmodium falciparum, indican que probablemente la enfermedad provino de los gorilas, que actúan como un reservorio natural de varias especies de Plasmodium.
Existen en el mundo unas veinte especies de mosquitos anofelinos, pertenecientes al género Anopheles que pueden actuar como vectores de la malaria. En Venezuela existen tres vectores primarios. El Anopheles nuñeztovari vector de la malaria en el Noroeste de Apure, Barinas, Mérida, Táchira, Trujillo y Zulia, que es un mosquito de características exofílicas, es decir que pica y se va a reposar fuera del domicilio. El Anopheles darlingi en el Sureste de Apure, Amazonas y Bolivar, que en cambio exhibe características endofílicas, es decir que pica y se queda a reposar dentro de la casa; y el Anopheles aquasalis, que también posee características exofílicas, es el vector en los Estados Anzoategui, Delta Amacuro, Monagas y Sucre. El parásito más común en Venezuela es el Plasmodium vivax con 77,7% de los casos reportados el año 2016, en tanto que el Plasmodium falciparum fue el causante del 16,3% de las infecciones, Según la Red Defendamos la Epidemiología se detectaron hasta el mes de mayo del año 2016 alrededor de 105.000 casos de malaria en Venezuela y en el Estado Bolivar ocurrieron más del 80% de los casos. Se han venido presentando casos en distintas regiones del país pero la mayoría surgieron debido a la introducción de la enfermedad por pacientes provenientes del Estado Bolívar. Sin duda alguna estamos enfrentando una situación sanitaria preocupante. Según información de la Oficina Sanitaria Panamericana, Venezuela es el único país en America del Sur donde la malaria está en aumento. A fin de dar una visión general de los peligros que representa el aumento de la malaria, me voy a permitir explicar a la audiencia cual es el ciclo vital de los parásitos causantes de esta enfermedad, qué es el fenómeno de la resistencia, qué medicamentos se usaban antes y cuáles son los medicamentos que es necesario usar ahora.
Los protozoarios causantes de la malaria tienen un ciclo vital sumamente complejo, que comprende una etapa sexual en el mosquito y una etapa asexual en el huésped cuya sangre necesitan para su reproducción. Cuando el mosquito hembra succiona sangre de un ser humano, el Plasmodium se encuentra en la saliva del mosquito como esporozoito. La hembra inyecta en la sangre de la persona que pica entre 15 y 20 de los esporozoitos que residen en su saliva. Una vez en el torrente sanguíneo los esporozoitos van al hígado donde, luego de atravesar la barrera de las células Kupffer, infectan las células hepáticas o hepatocitos y allí los núcleos de los esporozoitos se multiplican por esquizogénesis, es decir por simple división, para formar esquizontes, que permanecen dentro de la célula hepática hasta ocupar toda la célula. Cuando se rompe la membrana celular de los hepatocitos infectados los núcleos que residen en el esquizonte se convierten en pequeñas células que se llaman merozoitos que ingresan en el torrente sanguíneo donde penetran en los glóbulos rojos o eritrocitos y empiezan a digerir la parte proteica de la hemoglobina multiplicándose para formar esquizontes hemáticos. Los eritrocitos se rompen liberando miles de merozoitos que invaden nuevos globulos rojos. Esta es la etapa en que se produce fiebre y otros síntomas que son las características clínicas de la malaria. Sin embargo algunos merozoitos se transforman en gametocitos masculinos o femeninos que circulan en la sangre hasta que la persona infectada es picada por otro mosquito Anopheles hembra. En el caso del Plasmodium falciparum la aparición de los gametocitos solamente ocurre en una etapa tardía de la enfermedad, en cambio en el Plasmodium vivax la aparición de gametocitos ocurre simultáneamente con el desarrollo de las primeras etapas asexuales.
En el intestino del mosquito los gametocitos machos se activan y forman gametos que se fusionan con los gametos hembra para formar zigotos que emigran al intestino medio del mosquito, atraviesan la pared intestinal y se transforman en ooquistes que crecen y forman una nueva generación de esporozoitos que se alojan en las glándulas salivares del mosquito hembra y están listos para infectar a otro huesped humano.
En el caso de las especies P. vivax, y P. ovale el esquizonte hepático puede permanecer en el hígado en estado latente bajo la forma de hipnozoito. El estado latente puede durar un tiempo variable que puede ser hasta de varios años. No se sabe cuáles son los factores que producen su reactivación. Este estado latente no ocurre en el caso de P. falciparum y P. malariae. Otra característica que diferencia a las especies de Plasmodium es la frecuencia de los episodios febriles, que en el caso de P. falciparum y P. vivax ocurren cada 48 horas, en cambio en el caso del P. malariae ocurren cada 72 horas.
Los mosquitos hembra no solamente se alimentan de sangre, que necesitan para la reproducción. Generalmente se alimentan, al igual que los mosquitos machos, con el néctar de las flores. Por esta razón se cree que la evolución de los Plasmodium coincide con la aparición y evolución de las angiospermas, o sea plantas con flores. Se supone que los mosquitos se desarrollaron en America del Sur hace unos 230 millones de años. Por otra parte se supone que los Plasmodium iniciaron su desarrollo infeccioso parasitando la pared intestinal de sus huéspedes, luego desarrollaron la capacidad de infectar el hígado y los glóbulos rojos y posteriormente desarrollaron la capacidad de infectar a los mosquitos. La malaria no solamente afecta a los seres humanos, también afecta a aves, reptiles y mamíferos. Se cree que las aves fueron el primer grupo infectado por los Plasmodium, luego los reptiles y finalmente los mamíferos, especialmente primates y roedores. En cada caso la enfermedad es causada por diferentes especies de Plasmodium. Por ejemplo en los roedores es causada por el Plasmodium berghei y en monos macacos por el Plasmodium knowlesi. Se han reportado en la isla de Bormeo, donde existe este tipo de monos, casos de malaria causados por Plasmodium knowlesi.
La malaria en algunos casos puede ser fatal y como se ha mencionado anteriormente la mayoría de estos casos ocurren en infecciones causadas por el Plasmodium falciparum, que en pocos días pueden evolucionar a malaria cerebral. Esto ocurre en el caso de individuos inmunodeficientes, niños menores de cinco años o mujeres embarazadas. Análisis postmortem de individuos que fallecen por malaria cerebral revelan inflamación del cerebro y hemorragia causadas por acumulación de globulos rojos infectados que se adhieren a glóbulos rojos no infectados bloqueando los vasos capilares. Al mismo tiempo este bloqueo es facilitado por la capacidad que tienen las células infectadas de adherirse a las células endoteliales del cerebro, en un proceso denominado “sequestration”. El mismo fenómeno ocurre en la placenta y por esta razón las mujeres embarazadas son especialmente susceptibles a la malaria. Aparentemente las propiedades adhesivas de los glóbulos rojos infectados son promovidas por la presencia de inmunoglobulinas PfEMP-1 producidas por el Plasmodium falciparum, inmunoglobulinas que poseen una composición variable, estrategia que utiliza el Plasmodium falciparum para evadir la actividad de los anticuerpos.
La quinina, sustancia obtenida de la corteza de la Cinchona calisaya, un árbol originario del Perú, conocido bajo el nombre de quina, era la droga que se utilizaba para el tratamiento de la malaria hasta la década de los años 40. Hay varias especies de Cinchona que producen quinina y sustancias afines que también poseen propiedades antimaláricas, como la quinidina, cinchonina y cinchonidina. Linneo agrupó estas especies en el género Cinchona, nombre creado en honor a la condesa de Chinchón, una dama que durante su estadía en Perú enfermó de malaria y se curó gracias a un bebedizo preparado con polvo de corteza de quina. La condesa lo llevó a España donde empezó ser usado para curar la malaria. En 1820 Pelletier y Caventou aislaron la quinina de la corteza y desde entonces la quinina purificada fue usaba en lugar de la corteza de quina. A causa de sus efectos secundarios, principalmente arritmia y severa hipoglicemia, la quinina ha tenido que ser reemplazada por medicamentos más eficaces, sin embargo todavía la quinina es una droga importante para el tratamiento de casos severos de malaria y por otra parte la aminoquinolina, que forma parte fundamental de su estructura química, ha servido de núcleo básico para la síntesis de muchas drogas antimaláricas.
La cloroquina, es un derivado de la 4-aminoquinolina que ha sido utilizado exitosamente para prevenir y combatir la malaria. Fue descubierta en 1934 por Hans Andersag y su grupo en los laboratorios de la compañía Bayer. En la segunda mitad de la década de los cuarenta empezó a utilizarse con éxito contra la malaria. La cloroquina fue el medicamento más exitoso para el tratamiento y profilaxis de la malaria hasta la década de los años 1960 cuando empezaron a aparecer variedades de Plasmodium resistentes a la cloroquina.
Al digerir el Plasmodium el citoplasma de un glóbulo rojo, se produce la proteólisis de la hemoglobina, paso necesario para que el parásito pueda obtener los aminoácidos que necesita para su reproducción asexual. Los episodios febriles, típicos de la malaria, son causados por los restos que se producen durante la digestión de los glóbulos rojos, restos que son desechados al torrente sanguíneo. Como subproducto de este proceso se libera Fe(II) que es oxidado a Fe (III), formando ferriprotoporfirina IX (FPPIX), que es una sustancia tóxica para el parásito. Pero el Plasmodium tiene un mecanismo de defensa, una enzima que polimeriza la hematina y forma una matrix cristalina no tóxica llamada hemozoina. El fundamento de la actividad de la cloroquina y otras 4-aminoquinolinas reside en su capacidad para formar complejos con la ferriprotoporfirina IX (FPPIX) e impedir su polimerización, lo que causa acumulación de Fe(III) y muerte del Plasmodium.
Infortunadamente los parásitos han desarrollado resistencia a la cloroquina y otras drogas. La resistencia consiste en la mutación del gene K76T de una proteína ubicada en la membrana de la vacuola digestiva, esta proteina captura la cloroquina y la expulsa de la vacuola digestiva del Plasmodium.
El fenómeno de la resistencia ha obligado a la búsqueda de nuevas drogas antimaláricas así como a investigar la posibilidad de desarrollar vacunas. En la actualidad los antimaláricos en uso son derivados de siete diferentes tipos de sustancias: 4-aminoquinolinas, 8-aminoquinolinas, aril-aminoalcoholes, artemisinas, antifolatos, inhibidores de la cadena respiratoria y antibióticos. Entre las 4-aminoquinolinas la más conocida es la cloroquina. La primaquina es la única 8-aminoquinolina que está en uso, es activa tanto a nivel del hígado como contra los gametocitos a nivel sanguíneo, por consiguiente es una droga que actúa contra los hipnozoitos Entre los aril-aminoalcoholes la mefloquina y la halofantrina, son medicamentos activos contra cepas resistentes a la cloroquina. Los antifolatos, los inhibidores de la cadena respiratoria y los antibióticos son sustancias de estructuras completamente distintas a las previamente mencionadas y sus mecanismos de acción son también diferentes.
Los antifolatos son drogas que inhiben la actividad de la dihydrofolato reductasa y por consiguiente afectan a las células que se están dividiendo rápidamente. Una combinación de sulfadoxina, que es una sulfonamida, con el antifolato pyrimetamina ha sido utilizada en algunos países como substituto de la cloroquina.
Un excelente Review que describe la estructura y relativa efectividad de estos diferentes tipos de medicamentos ha sido publicado en Archiv der Pharmazie, por el Profesor Martin Schlitzer del Instituto de Química Farmacéutica de la Phillips Universitaet de Marburg, Alemania.
Durante la guerra de Vietnam la malaria afectó a casi el 50% de las tropas de los Estados Unidos y causó mas bajas que las balas del Vietcong. Debido a la aparición de la resistencia del Plasmodium falsiparum a la cloroquina el gobierno de los EEUU se vió obligado a iniciar un programa de investigación en búsqueda de nuevos fármacos. Se llegaron a ensayar 214.000 compuestos sin éxito. Por supuesto, la malaria también afectaba a los combatientes del Vietcong, pero los vietnamitas no tenían la capacidad científica de los Estados Unidos y acudieron a China en busca de ayuda. El gobierno chino inició un programa en búsqueda de sustancias antimaláricas bajo el nombre clave de Oficina 523. La explicación de ese nombre es que el programa se inició el 23 de mayo de 1964. Muchos investigadores chinos se abocaron a la tarea, pero el grupo más exitoso fue el liderado por la Dra. Youyou Tu, quien empezó a explorar plantas utilizadas en la medicina tradicional china. La Artemisia annua es una planta aromática de origen asiático que ha sido usada desde hace dos mil años en la medicina tradicional china para tratar todo tipo de fiebres y era conocida bajo el nombre de “qing hao”. Las infusiones de qing hao tenían cierta actividad antimalarica, pero muy pronto Youyou Tu se dio cuenta de que no se debía utilizar una temperatura mayor de 50oC durante el proceso de extracción, porque el extracto perdía su actividad, razón por la cual sometíó la resina de la Artemisia annua a extracción con éter dietílico, cuyo punto de ebullición es de 34,5 oC. Como el extracto etílico contenía varias sustancias lo sometió a un proceso de purificación logrando cristalizar el principio activo, la artemisinina, cuya estructura y configuración absoluta se logró determinar mediante cristalografia de Rayos X. Una completa descripción de la trayectoria de este descubrimiento lo publicó la Dra Youyou Tu en su libro “From Artemisia annua L. to Artemisinins: The Discovery and Developement of Artemisinins and Antimalarial Agents publicado por Academic Press el 8 de julio de 2017 (468 paginas). El año 2015 la Dra Youyou Tu fue galardonada con el premio Nobel en medicina, un justo reconocimiento a su extraordinaria labor.
A partir de la artemisinina, mediante reducción del grupo lactona, se obtiene la dihidroartemisinina cuya metilación produce el acetal artemeter o mediante acilación con ácido succínico el hemiester artesunato. El artesunato tiene la ventaja de ser soluble en agua debido a que posee un grupo carboxílico libre, lo que permite su administración intravenosa, lo que es de gran importancia en el tratamiento de los casos severos de malaria.
El aislamiento de la artemisinina y sus derivados ha sido un extraordinario descubrimiento que ha permitido hacer frente al fenómeno de la resistencia a la cloroquina desarrollada por el Plasmodium falciparum y salvar millones de vidas. Aunque la quinina todavia es immune al fenómeno de la resistencia no logra la rápida eliminación de los parasitos, lo que obliga a que los pacientes tengan que usarla durante mas tiempo, con el riesgo de sufrir sus efectos secundarios. La artemisinina elimina mucho más rápidamente la carga parasitaria, lo que la hace clínicamente superior.
La estrategia inicial en la búsqueda de nuevas drogas fue obtener derivados de las drogas existentes. La síntesis de compuestos parecidos a la cloroquina condujo al descubrimiento en la China de lumefantrina, piperaquina y pyronaridina así como amodiaquina, mefloquina y halofantrina en los Estados Unidos. La quinina, que es un arilaminoalcohol, a pesar de sus efectos secundarios es todavía una droga importante y la única opción para el tratamiento de casos severos de malaria. .
La primaquina es el único derivado de las 8-aminoquinolinas que está en uso, tiene la ventaja de poseer actividad tanto en el hígado como en la etapa sexual en la sangre de los Plasmodium. Sin embargo tiene el problema de que produce hemolisis en aquellas personas que tienen deficiencia en glucosa-6-fosfato-dehydrogenasa, problema genético particularmente abundante en Africa y Asia.
Surge necesariamente la pregunta ¿por qué hacen falta tantos medicamentos para combatir la malaria? Porque la aparición de cepas resistentes han logrado, que en poco tiempo, la cloroquina y muchos de sus derivados sean inútiles como agentes curativos. El tratamiento actual contra la malaria se basa en combinar drogas que han perdido en parte su eficacia con artemisinina o derivados como el artesunato. Esta técnica se llama terapia combinada con drogas tipo artemisinina, o simplemente ACT (Artemisinine Combination Therapy). La aparición de cepas resistentes a la artemisinina sería por consiguiente un desastre y es por esta razón que la búsqueda de nuevas drogas antimaláricas continúa y se están ensayando nuevas alternativas para tratar de eliminar la malaria.
La más importante de estas alternativas es la creación de una vacuna, lo que constituye un problema de dificil solución, considerando las varias etapas del ciclo vital del Plasmodium. La más exitosa hasta el momento es la vacuna RTS,S de GlaxoSmithKline, que está dirigida a la etapa inicial de la malaria, es decir tiene como objetivo los sporozoitos y que ensayos de campo han demostrado que puede reducir la infección en un 50% de los casos. Combinar la vacuna RTS,S con vacunas que actúen sobre otras etapas del ciclo vital del parásito elevaría notablemente la efectividad de la vacunación en su objetivo de reducir el número de enfermos y por consiguiente el número de casos fatales. Sin embargo la MVI (Malaria Vaccine Iniciative) también promueve el desarrollo de una vacuna que impide el contagio de la enfermedad. Esta es una vacuna que genera anticuerpos que impiden la reproducción del Plasmodium en el intestino del mosquito, es decir en su etapa sexual. De tal manera que cuando un mosquito pica una persona infectada que ha sido vacunada, ingiere anticuerpos que destruyen el Plasmodium cuando se replica en el intestino del zancudo. Este tipo de vacuna disminuiría drásticamente el número de mosquitos infectados y por consiguiente la trasmisión de la malaria.
En vista de la grave amenaza que la malaria representa para la humanidad, varias organizaciones tanto públicas como privadas, están ejecutando programas de investigación con el objeto de estudiar la biología del parásito, propiciar el desarrollo de nuevas drogas para poder combatir nuevas cepas resistentes, así como obtener vacunas. Mayoritariamente son organizaciones sin fines de lucro, ya que las compañías farmacéuticas no están interesadas en gastar enormes cantidades de dinero en la obtención de medicamentos que luego tendrían que venderlos a muy bajo precio, ya que la mayoría de las víctimas de la malaria son ciudadanos de países pobres del Africa y otras zonas tropicales.
Cabe destacar la contribución que la Fundación de Bill y Melinda Gates realiza a este respecto, mediante su agenda de investigación cuya meta es la total erradicación de todas las especies de Plasmodium que causan malaria en seres humanos. Esta meta es apoyada por la Organización Mundial de la Salud (WHO: World Health Organization) con su iniciativa RBM (Roll Back Malaria).
En la década de los ochenta el Dr. José Domínguez, profesor de la Facultad de Farmacia de la UCV inició un programa de síntesis de nuevos compuestos químicos con actividad biológica ante diversas enfermedades tropicales. Se obtuvieron compuestos con actividad antimalárica que fueron evaluados por la Dra Neira Gamboa. Estos ensayos se realizan con ratones de la cepa BALB-c y para la infección se utiliza Plasmodium berghei, que es un parásito específico para roedores. Primero se realiza un ensayo in vitro para lo cual se añade el compuesto antimalárico a ensayar a una mezcla que contiene sangre de ratones sanos y un extracto de parásitos,. Luego de 18 horas de incubación se mide el grado de digestión de la globina. Aquellos compuestos que muestran resultados positivos se someten a una prueba in vivo para medir el grado de supervivencia de ratones sanos que han sido infectados cuatro días antes, para lo cual se utiliza como control positivo la cloroquina.
Actualmente, debido a la jubilación del Dr. Dominguez, quien dirige el grupo es el Dr Jaime Charris, que ingresó a principios de los años 90 luego de concluir su tesis doctoral. En el Postgrado de Química de Medicamentos de la UCV han obtenido su doctorado más de 15 estudiantes en áreas relacionadas con la malaria.
A sugerencia de la Dra. Neira Gamboa se ensayaron algunos derivados del ácido kaurénico, compuesto obtenido de la resina del frailejón. Cuatro de dichos compuestos mostraron propiedades antimaláricas interesantes lo que dió origen a una publicación que apareció en la revista Natural Product Communications – En el Instituto de Investigacion de la Facultad de Farmacia y Bioanálisis de la ULA tenemos otros derivados, pero no se han podido ensayar porque se han agotado los reactivos que se utilizan en las pruebas de actividad antimalárica.
Venezuela es el único país latinoamericano donde la malaria está aumentando. Según datos publicados por la Organización Mundial de la Salud, el total de venezolanos que estaban enfermos con paludismo el año 2000 era de unos 29.000. Pero el año 2013 el total acumulado era de 72.000 y el año 2016 el total era de 105.000. Según datos proporcionados por el Dr. Juan Manuel Barboza, adjunto al Servicio de Epidemiologia del hospital Los Andes, en el mes de enero de este año acudieron al Hospital de Mérida doce enfermos palúdicos provenientes de Nueva Bolivia y otros pueblos del Sur del Lago. En Mérida y otros pueblos andinos ubicados por encima de los 1200 metros no hay mosquitos anofeles vectores de la malaria. Por supuesto que en Mérida hay una verdadera plaga de mosquitos, pero son mosquitos tipo Cullicidae, como por ejemplo el Aedes albipictus, mosquitos que no trasmiten la malaria sino otras enfermedades como dengue, zika, y chicungunia. Recuerdo como hasta hace unos años el Ministerio de Sanidad realizaba dos o tres fumigaciones anuales para controlar la población de mosquitos. Además se mantenía una permanente campaña educativa urgiendo a las personas a evitar los charcos de agua que luego se convierten en criaderos de mosquitos. Lamentablemente todas esas prácticas han pasado al olvido,
Deseo manifestar mi agradecimiento al Dr. Manuel Rengel, profesor de Ingenieria Sanitaria de la Facultad de Ingeniería de la ULA y al Dr. Juan Manuel Barboza, quienes me suministraron datos epidemiológicos actualizados; y a la Sra. Yanela Perez, miembro del personal de referencias de la Biaci, por su valiosa ayuda. Finalmente deseo agradecer a los presentes la amable atención que me han brindado.
SEÑORES
Dr. Alfredo Usubillaga del Hierro
Academia de Mérida
Mérida, 23 de mayo de 2018
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